SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçlarının Bedelinin Ödenmesi: Sağlık Hakkı, İhtiyati Tedbir ve İlaç Bedeli Davaları

Öz

Modern tıp alanında yaşanan gelişmeler, özellikle onkolojik hastalıkların tedavisinde geleneksel kemoterapi yöntemlerinin yanında immünoterapi, hedefe yönelik tedavi ve akıllı ilaç uygulamalarının yaygınlaşmasını sağlamıştır. Bununla birlikte söz konusu ilaçların önemli bir kısmının yüksek maliyetli olması ve bazı ilaçların Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) geri ödeme kapsamında bulunmaması, hastaların sağlık hizmetlerine erişimi bakımından ciddi hukuki sorunlar doğurmaktadır.

SGK tarafından ilaç bedelinin karşılanmaması, yalnızca sosyal güvenlik mevzuatından kaynaklanan bir uyuşmazlık olmayıp Anayasa ile güvence altına alınan yaşam hakkı, maddi ve manevi varlığın korunması hakkı ve sosyal güvenlik hakkıyla da yakından ilişkilidir.

Bu çalışmada, SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarının bedellerinin ödenmesine ilişkin hukuki esaslar, dava şartları, ihtiyati tedbir uygulamaları, yüksek mahkeme kararları ve yargılama sürecinde dikkate alınması gereken hususlar incelenmektedir.

1. Kanser İlaçlarının Geri Ödeme Kapsamı ve Hukuki Sorunun Ortaya Çıkışı

Kanser tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar, hastalığın türüne, evresine ve hastanın genetik özelliklerine göre kişiselleştirilmiş tedavi yöntemleri kapsamında uygulanmaktadır.

Özellikle immünoterapi ve hedefe yönelik ilaçların, belirli hasta gruplarında tedavi başarısını artırabildiği bilinmektedir. Ancak bu ilaçların tamamı SGK tarafından her hastalık ve endikasyon bakımından karşılanmamaktadır.

Bir ilacın Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından ruhsatlandırılmış olması, söz konusu ilacın SGK tarafından bütün kullanım alanlarında karşılanacağı anlamına gelmemektedir.

İlacın geri ödeme kapsamında bulunup bulunmadığı; Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), ilgili geri ödeme listeleri, endikasyon koşulları ve hastanın klinik özellikleri çerçevesinde belirlenmektedir.

Bu nedenle ilaç bedelinin ödenmesine ilişkin uyuşmazlıklarda yalnızca ilacın isminin değil, hangi hastalık için, hangi tedavi basamağında ve hangi tıbbi gerekçeyle reçete edildiğinin de değerlendirilmesi gerekmektedir.

2. İlaç Bedelinin Karşılanmasının Anayasal Dayanakları

Anayasa'nın 17. maddesinde herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu düzenlenmiştir.

Anayasa'nın 56. maddesinde devletin herkesin hayatını beden ve ruh sağlığı içerisinde sürdürmesini sağlamak amacıyla sağlık kuruluşlarını düzenleme ve sağlık hizmetlerini yürütme görevi bulunmaktadır.

Bunun yanında Anayasa'nın 60. maddesi, herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğunu güvence altına almaktadır.

Bu anayasal hükümler birlikte değerlendirildiğinde devletin sağlık hizmetlerine erişim bakımından pozitif yükümlülükleri bulunduğu kabul edilmektedir.

Bununla birlikte anayasal hakların varlığı, hekim tarafından reçete edilen her ilacın hiçbir koşul aranmaksızın kamu kaynaklarından karşılanması gerektiği anlamına gelmemektedir.

Uyuşmazlığın çözümünde ilacın tıbbi gerekliliği, bilimsel etkinliği, alternatif tedavilerin varlığı, hastanın klinik durumu ve sosyal güvenlik mevzuatında öngörülen koşullar birlikte değerlendirilmelidir.

3. 5510 Sayılı Kanun Kapsamında Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesi, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklarının korunması, hastalanmaları hâlinde sağlıklarının yeniden kazanılması ve tedavilerinin sağlanması amacıyla finanse edilecek sağlık hizmetlerini düzenlemektedir.

Kanun'un 72. maddesinde sağlık hizmetlerinin fiyatlandırılması ve geri ödeme sistemine ilişkin esaslar bulunmaktadır.

SGK, sağlık hizmetlerinin finansmanı bakımından belirli düzenlemeler yapabilmekte ve ilaçların geri ödeme koşullarını belirleyebilmektedir.

Ancak idarenin bu alandaki düzenleme ve kararları yargısal denetim dışında değildir.

Özellikle hastanın yaşamını veya sağlığını ciddi biçimde etkileyebilecek nitelikteki ilaçlara ilişkin ret kararlarında, işlemin somut tıbbi veriler ve ilgili mevzuat çerçevesinde değerlendirilmesi gerekmektedir.

4. SGK İlaç Bedeli Davalarında Tıbbi Zorunluluk ve Bilirkişi İncelemesi

SGK tarafından karşılanmayan ilaçların bedellerine ilişkin davalarda temel uyuşmazlık, ilacın hasta bakımından tıbben gerekli ve bilimsel açıdan uygun olup olmadığıdır.

Bu nedenle mahkemeler tarafından gerçekleştirilecek incelemelerde hastanın sağlık durumunun ve uygulanan tedavi protokolünün uzman hekimler aracılığıyla değerlendirilmesi önem taşımaktadır.

İlaç bedelinin karşılanmasına ilişkin bir davada aşağıdaki hususların araştırılması gerekebilir:

• Hastanın kesin tanısı, hastalığın evresi ve klinik seyri.

• Talep edilen ilacın ilgili hastalık bakımından bilimsel etkinliği.

• Daha önce uygulanan tedaviler ve bu tedavilerden alınan sonuçlar.

• SGK tarafından karşılanan alternatif tedavilerin bulunup bulunmadığı.

• İlacın hasta bakımından tıbbi gerekliliği.

• Tedavinin devamlılığı ve kesilmesinin oluşturabileceği riskler.

• İlacın ruhsat ve endikasyon durumu ile ilgili idari izinler.

Bu değerlendirmelerde tedaviyi yürüten hekimin raporu önemli bir delil olmakla birlikte, mahkemenin gerekli gördüğü durumlarda bağımsız bilirkişi veya uzman kurul incelemesine başvurulması mümkündür.

Dolayısıyla yalnızca reçete düzenlenmiş olması, tek başına her durumda ilaç bedelinin karşılanması için yeterli kabul edilmeyebilir.

5. İhtiyati Tedbir Yoluyla İlaç Bedelinin Karşılanması

Kanser tedavilerinde zaman faktörü son derece önemlidir. Tedavinin gecikmesi veya ilaç kullanımının kesintiye uğraması, hastanın sağlık durumu üzerinde ciddi sonuçlar doğurabilir.

Bu nedenle SGK ilaç bedeli uyuşmazlıklarında, yargılama tamamlanıncaya kadar tedavinin finansmanının sağlanması amacıyla ihtiyati tedbir talep edilmesi gündeme gelebilmektedir.

6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu'nun 389. maddesi uyarınca, mevcut durumda meydana gelebilecek değişiklik nedeniyle hakkın elde edilmesinin önemli ölçüde zorlaşması veya imkânsız hâle gelmesi yahut gecikme sebebiyle ciddi zarar doğması ihtimalinin bulunması durumunda ihtiyati tedbir kararı verilebilir.

Ancak ihtiyati tedbir kararı verilmesi otomatik değildir. Talebin dayandığı hakkın yaklaşık ispat düzeyinde ortaya konulması ve tedbir koşullarının somut olay bakımından gerçekleşmesi gerekmektedir.

Özellikle tedavinin gecikmesi hâlinde ortaya çıkabilecek tıbbi risklerin uzman hekim raporlarıyla açıklanması, tedbir talebinin değerlendirilmesi bakımından önemlidir.

Ayrıca ihtiyati tedbirin kapsamı, süresi, uygulanma şekli ve esas uyuşmazlığın sonucunu peşinen belirleyip belirlemediği hususları da mahkeme tarafından değerlendirilir.

6. Anayasa Mahkemesi İçtihatları ve Yaşam Hakkı Bakımından Değerlendirme

Anayasa Mahkemesinin sağlık hizmetlerine erişim konusundaki yaklaşımında, devletin yaşam hakkından kaynaklanan pozitif yükümlülükleri ile sağlık sisteminin sürdürülebilirliği arasında hukuki bir denge kurulması gerektiği görülmektedir.

Yaşam hakkı, devlete yalnızca bireylerin yaşamına hukuka aykırı müdahalede bulunmama yükümlülüğü yüklememekte; belirli koşullarda yaşamın korunmasına yönelik uygun tedbirleri alma yükümlülüğü de getirmektedir.

Bununla birlikte bireysel başvuru incelemelerinde, ilaç bedelinin ödenmemesinin doğrudan ve otomatik olarak yaşam hakkı ihlali oluşturduğu sonucuna varılamaz.

Başvurucunun sağlık durumu, tedavinin niteliği, kamu makamlarının karar süreçleri ve başvurucuya sağlanan hukuki güvenceler birlikte değerlendirilmelidir.

Anayasa Mahkemesinin sağlık hakkı ve yaşam hakkı eksenindeki içtihatları, SGK ilaç bedeli uyuşmazlıklarında anayasal değerlendirme bakımından önem taşımaktadır. Ancak Anayasa Mahkemesinin bireysel başvuru yoluyla doğrudan genel nitelikte bir ilaç geri ödeme listesi oluşturma görevi bulunmamaktadır.

7. Önceden Ödenen İlaç Bedellerinin İadesi

SGK tarafından karşılanmayan ilaçların hastalar tarafından kişisel imkânlarla satın alınması, uygulamada sık karşılaşılan durumlardan biridir.

Bu hâllerde yalnızca gelecekte kullanılacak ilaçların karşılanması değil, daha önce ödenen ilaç bedellerinin iadesi de uyuşmazlık konusu yapılabilmektedir.

İade taleplerinde ilacın satın alındığını gösteren faturalar, ödeme belgeleri, reçeteler, sağlık kurulu raporları ve tedavi kayıtları önem taşımaktadır.

Ancak geçmişte yapılan her ilaç harcamasının kendiliğinden iade edileceği söylenemez. İlaç kullanımının tıbbi gerekliliği, geri ödeme koşulları, başvuru süreci ve somut olayın hukuki özellikleri değerlendirilmelidir.

8. Görevli Mahkeme ve Dava Süreci

SGK tarafından ilaç bedelinin karşılanmamasından kaynaklanan uyuşmazlıklarda görevli mahkemenin belirlenmesi, sigortalılık statüsüne ve uyuşmazlığın hukuki niteliğine göre önem taşımaktadır.

5510 sayılı Kanun'un uygulanmasından kaynaklanan birçok uyuşmazlıkta iş mahkemeleri görevli olmakla birlikte, özellikle 5510 sayılı Kanun'un yürürlüğünden önce iştirakçi olan ve 5434 sayılı Kanun hükümlerine tabi olmaya devam eden kişiler bakımından idari yargının görev alanı gündeme gelebilmektedir.

Bu nedenle dava açılmadan önce kişinin sosyal güvenlik statüsünün, ret işleminin niteliğinin ve görevli yargı yerinin belirlenmesi gerekmektedir.

Ayrıca SGK'ya yapılan başvuru, verilen ret cevabı, başvuru ve dava süreleri ile varsa zorunlu idari başvuru koşulları somut olay özelinde incelenmelidir.

9. Sonuç ve Hukuki Değerlendirme

SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarına ilişkin uyuşmazlıklar, sosyal güvenlik hukukunun yanında yaşam hakkı ve sağlık hizmetlerine erişim bakımından anayasal boyut taşıyan önemli hukuki sorunlardır.

Bu davalarda belirleyici unsur, yalnızca ilacın geri ödeme listesinde bulunup bulunmaması değil, hastanın klinik özellikleri ve ilacın somut tedavi bakımından gerekliliğidir.

Tedavinin kesintiye uğramasının ciddi zarar oluşturabileceği durumlarda ihtiyati tedbir kurumu önem kazanmakta; daha önce yapılan ilaç harcamalarının iadesi de koşulları oluştuğunda talep edilebilmektedir.

Bu nedenle SGK ilaç bedeli uyuşmazlıklarının tıbbi raporlar, bilimsel veriler, ilgili mevzuat ve yargı içtihatları birlikte değerlendirilerek ele alınması gerekmektedir.

Kaynakça ve Hukuki Dayanaklar

Mevzuat

1. Türkiye Cumhuriyeti Anayasası, m. 17, 56 ve 60.

2. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, m. 63, 72 ve 101.

3. 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu, m. 389 ve devamı.

4. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği ve ilgili ilaç geri ödeme düzenlemeleri.

Yargısal kaynaklar

1. Anayasa Mahkemesi, yaşam hakkı ve devletin pozitif yükümlülüklerine ilişkin bireysel başvuru içtihatları.

2. Yargıtay 10. Hukuk Dairesi ve ilgili hukuk dairelerinin sosyal güvenlik uyuşmazlıklarına ilişkin kararları.

3. Uyuşmazlığın niteliğine göre Danıştayın sağlık hizmetlerinin finansmanına ilişkin kararları.